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ご注文日 年 月 日
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お客様氏名 |
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| 店名 業種 |
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| 送付先住所 | 〒 |
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| 電話番号 FAX番号 メールアドレス |
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商品番号 | |
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金額(税込) | ||||
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| 代金お支払い方法（どちらかお選びください） |
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銀行振込 振込先 三井住友銀行 南森町支店 普通預金 1000007 名義 ダイヤ事務機(株) *お振込み手数料お客様 ご負担となります |
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代引き *代引き手数料(\300) かかります |